fr.wedoany.com Rapport : Kevin Adams, PDG de HealthEdge, a récemment accordé une interview à un média du secteur, expliquant le modèle unique de son entreprise qui ne traite pas avec les directeurs des systèmes d’information (CIO) des régimes d’assurance maladie, mais collabore directement avec les directeurs financiers (CFO) et les directeurs des opérations (COO) pour transformer les processus métiers. Il a souligné qu’actuellement, 95 % des applications d’intelligence artificielle (IA) dans le domaine des régimes d’assurance maladie n’apportent pas de résultats mesurables.
Adams a fondé UST HealthProof en 2015. Cette société se concentre sur les régimes d’assurance maladie communautaires et régionaux, en exploitant les activités de traitement des sinistres via un modèle combinant « technologie et services », et en proposant des prix de garantie inférieurs de 20 % à 40 % à ceux de ses concurrents. En dix ans, l’entreprise est passée de zéro à 520 millions de dollars de revenus et 5 000 employés. En 2025, Bain Capital a acquis UST HealthProof pour 1,3 milliard de dollars et l’a fusionnée avec HealthEdge, une société de son portefeuille. Adams a indiqué qu’UST HealthProof était auparavant le plus grand client de HealthEdge. Après la fusion, l’entreprise a adopté un modèle appelé « processus métiers en tant que service », qui consiste à promettre aux régimes d’assurance maladie de traiter les sinistres de manière précise et conforme, à un prix 30 % à 40 % inférieur à celui de leur propre traitement.
En évoquant le marché des régimes d’assurance maladie, Adams a souligné que HealthEdge et la division Trizetto de Cognizant détiennent chacune environ 20 % des parts de marché, soit un total d’environ 40 %, tandis que les 60 % restants utilisent des solutions mainframe traditionnelles, souvent développées en interne. Il a révélé que l’entreprise avait terminé la validation avec Amazon Web Services (AWS) et avait étendu ses produits pour prendre en charge jusqu’à 35 millions de membres. Concernant la migration des grands utilisateurs depuis les mainframes, il a mentionné que les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) avaient lancé une demande de propositions (RFP) visant à migrer tous les services Medicare à l’acte dans les six prochains mois, ce qui concerne 34 millions d’Américains. Adams a insisté sur le fait que le modèle commercial de l’entreprise n’implique pas beaucoup d’échanges avec les CIO, mais s’adresse directement aux COO et aux CFO, en externalisant les processus métiers et en garantissant des prix, ce qui réduit considérablement les coûts des régimes d’assurance maladie.
En ce qui concerne les applications de l’IA, Adams estime que 95 % de l’IA actuelle sur le marché n’est, en substance, qu’une automatisation robotisée des processus (RPA) embellie, qui ne résout pas les problèmes fondamentaux. Il préconise d’intégrer l’IA directement dans le moteur de traitement central, plutôt que d’ajouter des couches d’emballage à l’extérieur. Il estime qu’en intégrant profondément l’IA dans les produits, il pourrait être possible de réduire de 50 % le personnel de traitement des sinistres au cours des deux à trois prochaines années. Adams a également mentionné qu’avec la concurrence entre les prestataires et les payeurs utilisant l’IA pour les autorisations préalables et les refus de sinistres, il est nécessaire que le gouvernement établisse des règles plus claires au niveau de Medicare afin de réduire les coûts globaux et de simplifier les problèmes.
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