fr.wedoany.com Rapport : La société de technologie médicale Zelis a lancé une solution d'IA native conçue pour aider les régimes de santé à gérer le processus de règlement indépendant des différends (Independent Dispute Resolution, IDR) dans le cadre de la loi « No Surprises Act » (NSA).
Le règlement indépendant des différends (IDR) est un processus établi par la loi « No Surprises Act » (NSA) de 2020 pour arbitrer les réclamations hors réseau. La solution de Zelis utilise l'IA pour automatiser les flux de travail des payeurs, couvrant toutes les étapes, de la réévaluation des réclamations, des négociations ouvertes, de la prévention des litiges, de la gestion des dossiers à la décision IDR. Selon les dirigeants, la société a lancé cette nouvelle solution alors que le nombre de litiges, les exigences de conformité et les délais de processus exercent une pression sur les opérations des payeurs.
Fin mai, le Centre des services Medicare et Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) des États-Unis a finalisé les modifications du processus de règlement des différends de la loi « No Surprises Act ». Cette règle, élaborée conjointement par le Département de la Santé et des Services sociaux (Department of Health and Human Services, HHS), le Département du Travail (Department of Labor, DOL), le Département du Trésor (Department of the Treasury) et le Bureau de la Gestion du personnel (Office of Personnel Management, OPM), réduit les frais de traitement des litiges de 115 à 15 dollars. Le gouvernement fédéral estime que cela facilitera la participation tout en « maintenant un programme autofinancé ».
La règle finale introduit de nouvelles exigences en matière de communication, de négociations ouvertes, d'éligibilité, de traitement par lots et de procédure, visant à réduire les litiges non éligibles et à améliorer l'efficacité du processus fédéral de règlement des différends. Cette règle exige que les payeurs utilisent des codes de réclamation standardisés dans les communications liées aux soins hors réseau, permettant ainsi aux prestataires d'identifier plus facilement si une réclamation spécifique est éligible à l'IDR.
Zelis indique que sa nouvelle solution prend en charge les exigences en constante évolution, notamment les délais changeants, les obligations de déclaration et la complexité des processus dans le cadre de la NSA. Cette solution automatise les flux de travail dans le processus IDR, réduit les angles morts opérationnels et contribue à simplifier le traitement des réclamations hors réseau. Selon l'entreprise, cette solution permet aux payeurs de passer d'une gestion manuelle et fragmentée des litiges à un modèle opérationnel plus stratégique et axé sur les données.
En utilisant des flux de travail automatisés pour la réception, la documentation, les alertes et l'escalade, cette solution garantit que les dossiers avancent dans les délais, réduisant ainsi les risques de dépassement des délais, de frais inutiles et de pertes financières évitables. Les dirigeants de l'entreprise affirment que la solution dispose de tableaux de bord en temps réel, d'une analyse comparative du montant de paiement qualifié (Qualified Payment Amount, QPA), d'une piste d'audit de communication complète et de recommandations de prix fondées sur des preuves. L'entreprise indique qu'elle possède également des capacités d'intelligence prédictive pour personnaliser les soumissions de dossiers, contester les litiges non éligibles et révéler les comportements des entités de règlement indépendant des différends (Independent Dispute Resolution Entity, IDRE) et les modèles des prestataires, optimisant ainsi les stratégies de règlement et améliorant les performances.
Jim Bridges, président de la division Optimisation des prix chez Zelis, a déclaré dans un communiqué : « Les modifications des règles du CMS et du HHS améliorent l'efficacité et la durabilité à long terme de la NSA, mais les payeurs sont submergés par la complexité et le coût du processus IDR. Zelis NSA Claim Advantage offre aux payeurs un moyen plus intelligent de gérer le cycle de vie de l'IDR. Il combine l'automatisation native de l'IA, l'intelligence basée sur les données et la vérification humaine à chaque étape, afin d'identifier les risques dès le début, de réduire les litiges évitables et de remplacer les conjectures par des résultats prévisibles. »
Le nombre de réclamations poussées dans la phase IDR dépasse largement les prévisions initiales du gouvernement fédéral lors de la création du processus de la loi « No Surprises Act ». Selon une fiche d'information du HHS de 2025 (PDF), lorsque le portail fédéral IDR a ouvert pour la première fois en 2022, le nombre de litiges reçus était près de 14 fois supérieur aux prévisions initiales – et le nombre annuel actuel de litiges dépasse désormais ces prévisions de plus de 100 fois. Selon le CMS, depuis la création du processus en avril 2022, plus de 5 millions de litiges ont été soumis à l'IDR.
Les payeurs critiquent généralement cette tendance, soulignant que les données montrent qu'une minorité de prestataires représentent la grande majorité des litiges soumis à l'IDR. Et lorsque les dossiers sont soumis à l'arbitrage, les prestataires ont de très fortes chances de gagner, et les gains sont considérables. Après qu'une décision de justice a modifié les directives fournies par le CMS aux arbitres tiers, l'IDR a largement favorisé les prestataires plutôt que les payeurs. Par exemple, au deuxième trimestre 2025, dans les litiges IDR, le tarif proposé par le prestataire a été retenu dans environ 87 % des litiges clos.
Zelis indique que sa nouvelle solution s'appuie sur une expérience de traitement des réclamations, notamment le traitement de 2,39 milliards de dollars d'économies de réclamations NSA en 2025, dont seulement environ 8 % des réclamations ont été portées à l'IDR. L'entreprise sert plus de 750 payeurs, y compris les cinq plus grands régimes de santé nationaux, les régimes de santé régionaux, les organismes de gestion tiers (TPA), ainsi que les prestataires de soins et les consommateurs.
